Format Asuhan Kebidanan Pelayanan KB

ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN KB PADA NY…….

DI………………………………………

Tanggal  :……………………………..

Jam        :…………………………….

A.      Data Subjektif

1.       Biodata

Nama                            :

Umur                            :

Suku/Bangsa              :

Agama                          :

Pendidikan                 :

Pekerjaan                   :

Alamat                          :

Nama suami               :

Umur                            :

Suku/Bangsa              :

Agama                          :

Pendidikan                 :

Pekerjaan                   :

2.       Status kesehatan

a.       Datang pada tanggal       :………………………………

b.      Keluhan                               :……………………………..

c.       Alasan kunjungan            :………………………………

d.      Riwayat menstruasi       

1.       Haid pertama             :……………………………….

2.       Siklus                             :……………………………….

3.       Banyaknya                  :……………………………….

4.       Dismenorhoe            :……………………………….

5.       Lamanya                      :……………………………….

6.       Sifat darah                  :……………………………….

7.       Keputihan                   :……………………………….

e.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No	Jenis Kelamin	umur	Keadaan	Usia Kehamilan	Jenis Persalinan	Tempat Persalinan	Penolong	Penyulit	BB	TB	Nifas keadaan

f.        Riwayat kehamilan ini:

1.       Tujuan berKB            :……………………………………………..

2.       HPHT                        :…………………………………………….

3.       Lama menstruasi         :…………………………………………….

g.       Riwayat penyakit

1.       Penyakit sistemik     :……………………………………………

2.       Penyakit keturunan   :…………………………………………..

h.      Riwayat social

1.       Status perkawinan        :…………………………………………….

2.       Usia ibu saat menikah……….tahun dengan suami usia……..tahun

3.       Riwayat KB                  :…………………………………………..

4.       Pengambil keputusan dalam keluarga    :…………………………………….

5.       Konsumsi obat-obatan                         :………………………………………

6.       Kebiasaan merokok                             :………………………………………

7.       Pola aktivitas                                        :………………………………………

8.       Petugas KB yang diinginkan                  :………………………………………

B.      Data Objektif

1.       Pemeriksaan fisik

a.       Kesadaran          :……………………………………….

b.      TTV                   : TD :…….mmHg   N :………x/mnt     R :…….x/mnt   S:…….⁰C

                                                                  BB:……………….kg                                             TB :……………..cm

c.       Kepala 

Bentuk                 :…………………………………………

Rambut                :…………………………………………

Muka                   :…………………………………………

Mata                    :………………………………………..

Mulut dan gigi       :………………………………………..

d.      Leher

KGB                    :……………………………………….

Kelenjar tyroid     :……………………………………….

        JVP                    :………………………………………

e.       Dada dan Payudara

1.       Dada

Bentuk dan gerak    :………………………………………

Bunyi jantung           :……………………………………..

Bunyi paru               :………………………………………

2.       Payudara

Bentuk                     :……………………………………..

Keadaan                  :……………………………………..

Putting susu              :……………………………………..

Pebgeluaran              :……………………………………..

Rasa nyeri                :……………………………………..

Masa                       :…………………………………

f.      Abdomen

Bekas luka             :…………………………..

Masa                     :…………………………..

Balolotement         :…………………………...

g.      Ekstremitas Atas dan bawah

1.       Atas

Keadaan        :…………………………….

Jumlah jari      :…………………………….

Lila                 :…………………………….

2.       Bawah

Oedema          :…………………………….

Varises            :…………………………….

Reflek patella   :…………………………….

Jumlah jari        :…………………………….

Keadaan          :…………………………….

Pergerakan      :……………………………

A.      Assesment

1. Diagnosa   :…………………………………………………………………………………………
2. Masalah    :…………………………………………………………………………………............
3. Kebutuhan :………………………………………………………………………………………

Planning

"maaf ya berantakan, jika masih berantakkan pada saat copy paste di MS. Word sebelum titik dua masih ada ruangkan, klik backspace sampai huruf (jangan sampai kehapus) nah bar klik Tab"