Lupus

DEFINISI
Lupus (penyakit autoimun), terjadi karena tubuh membuat antibodi dalam jumlah banyak yang sifatnya bukan untuk menlindungi tubuh, namun justru menyerang tubuh sendiri. Lupus sering disebut juga penyakit dengan seribu wajah, karena munculnya bisa berwujud penyakit lain.

Sebagai patokan→ apabila seseorang mengalami empat gejala itu saja, maka mereka sudah bisa dikatakan positif terjangkit lupus.

Secara garis besar, terdapat tiga jenis lupus, yaitu :
1. Lupus Eritematosus Sistemik
Lupus Eritematosus Sistemik (Lupus Eritematosus Disseminata, Lupus) adalah suatu penyakit autoimun menahun yang menimbulkan peradangan dan bisa menyerang berbagai organ tubuh, termasuk kulit, persendian dan organ dalam. Pada setiap penderita, peradangan akan mengenai jaringan dan organ yang berbeda. Beratnya penyakit bervariasi mulai dari penyakit yang ringan sampai penyakit yang menimbulkan kecacatan, tergantung dari jumlah dan jenis antibodi yang muncul dan organ yang terkena.

2. Lupus Diskoid
Lupus diskoid adalah penyakit kulit yang ditandai dengan munculnya ruam di wajah, leher, kulit kepala, dan di dalam telinga.
Lesi diskoid (berbentuk bulat seperti cakram atau koin) ini sering terdapat pada area tubuh yang terpapar matahari, namun kadang-kadang dapat pula ditemukan pada area tubuh yang relative lebih terlindung dari sinar matahari. Lesi kulit ini tampak tebal dan bersisik, namun biasanya tidak nyeri. Gambaran tersebut mirip dengan penyakit kulit lainnya, seperti Rosasea, infeksi jamur, sarkoidosis, dan lain-lain. Untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit-penyakit kulit yang lain, maka dapat dilakukan biopsi pada ruam kulit.

3. Lupus Yang Timbul Akibat Penggunaan Obat (drug induced lupus)
Obat-obatan yang dapat menyebabkan lupus adalah antiaritmia (untuk mengobati detak jantung yang tidak teratur) seperti prokainamid dan guinidin, obat antihipertensi seperti hidralazin dan metildopa, obat antiinflamasi seperti sulfasalazin, obat tuberculosis isoniazid (INH), dan antikonvulsan atau antikejang karbamazefin. Akan tetapi tidak semua pengguna obat-obat ini akan menderita lupus, melainkan hanya sekitar 4%, suatu jumlah yang relatif kecil. Gejala-gejala lupus biasanya akan hilang setelah pemakaian obat-obatan tersebut dihentikan.

II. ETIOLOGI
Dalam keadaan normal, sistem kekebalan berfungsi mengendalikan pertahanan tubuh dalam melawan infeksi. Pada lupus dan penyakit autoimun lainnya, sistem pertahanan tubuh ini berbalik melawan tubuh, dimana antibodi yang dihasilkan menyerang sel tubuhnya sendiri. Antibodi ini menyerang sel darah, organ dan jaringan tubuh, sehingga terjadi penyakit menahun. Mekanisme maupun penyebab dari penyakit autoimun ini belum sepenuhnya dimengerti. Penyebab dari lupus tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan faktor lingkungan dan keturunan. Beberapa faktor lingkungan yang dapat memicu timbulnya lupus:

• Infeksi
• Antibiotik (terutama golongan sulfa dan penisilin)
• Sinar ultraviolet
• Stres yang berlebihan
• Obat-obatan tertentu
• Hormon.

III. PATOFISIOLOGI/ PATOGENESIS
Perjalanan penyakit ini bervariasi, mulai dari penyakit yang ringan sampai penyakit yang berat. Gejala pada setiap penderita berlainan, serta ditandai oleh masa bebas gejala (remisi) dan masa kekambuhan (eksaserbasi). Pada awal penyakit, lupus hanya menyerang satu organ, tetapi di kemudian hari akan melibatkan organ lainnya.

Otot dan kerangka tubuh
Hampir semua penderita lupus mengalami nyeri persendian dan kebanyakan menderita artritis. Persendian yang sering terkena adalah persendian pada jari tangan, tangan, pergelangan tangan dan lutut. Kematian jaringan pada tulang panggul dan bahu sering merupakan penyebab dari nyeri di daerah tersebut.

Kulit
Pada 50% penderita ditemukan ruam kupu-kupu pada tulang pipi dan pangkal hidung. Ruam ini biasanya akan semakin memburuk jika terkena sinar matahari. Ruam yang lebih tersebar bisa timbul di bagian tubuh lain yang terpapar oleh sinar matahari.

Ginjal
Sebagian besar penderita menunjukkan adanya penimbunan protein di dalam sel-sel ginjal, tetapi hanya 50% yang menderita nefritis lupus (peradangan ginjal yang menetap). Pada akhirnya bisa terjadi gagal ginjal sehingga penderita perlu menjalani
dialisa atau pencangkokkan ginjal.

Sistem saraf
Kelainan saraf ditemukan pada 25% penderita lupus. Yang paling sering ditemukan adalah disfungsi mental yang sifatnya ringan, tetapi kelainan bisa terjadi pada bagian manapun dari otak, korda spinalis maupun sistem saraf. Kejang, psikosa, sindroma otak organik dan sakit kepala merupakan beberapa kelainan sistem saraf yang bisa terjadi.

Darah
Kelainan darah bisa ditemukan pada 85% penderita lupus. Bisa terbentuk bekuan darah di dalam vena maupun arteri, yang bisa menyebabkan stroke dan emboli paru. Jumlah trombosit berkurang dan tubuh membentuk antibodi yang melawan faktor pembekuan darah, yang bisa menyebabkan perdarahan yang berarti. Seringkali terjadi anemia akibat penyakit menahun.

Jantung
Peradangan berbagai bagian jantung bisa terjadi, seperti perikarditis, endokarditis maupun miokarditis. Nyeri dada dan aritmia bisa terjadi sebagai akibat dari keadaan tersebut.
Paru-paru
Pada lupus bisa terjadi pleuritis (peradangan selaput paru) dan efusi pleura (penimbunan cairan antara paru dan pembungkusnya).
Akibat dari keadaan tersebut sering timbul nyeri dada dan sesak nafas.

IV. FAKTOR RESIKO
a. Genetik
- Jenis kelamin ( frekuensi pada wanita dewasa 8 kali lebih sering dari pada pria dewasa)
- Umur (lebih sering pada usia 20-40 tahun)
- Etnik
- Faktor keturunan (frekuensinya 20 kali lebih sering dalam keluarga di mana terdapat anggota dengan penyakit tersebut)
b. Faktor risiko hormon
Estrogen menambah risiko LES, sedangkan androgen mengurangi risiko ini.
c. Sinar ultraviolet
Sinar ultraviolet mengurangi supresi imun sehingga terapi menjadi kurang efektif, sehingga LES kambuh atau bertambah berat. Ini disebabkan sel kulit mengeluarkan sitokin dan prostaglandin sehingga terjadi inflamasi di tempat tersebut maupun secara sistemik melalui peredaran di pembuluh darah.
d. Imunitas
Pada pasien LES terdapat hiperaktivitas sel B atau intoleransi terhadap sel T.
e. Obat-obatan
Obat tertentu dalam presentase kecil sekali pada pasien tertentu dan diminum dalam jangka waktu tertentu dapat menyebabkan lupus obat ( Drug Induced Lupus Erythematosus atau DILE).
f. Infeksi
Pasien LES cenderung mudah mendapat infeksi dan kadang-kadang penyakit in kambuh setelah infeksi.
g. Stres
Stres berat dapat menyebabkan LES pada pasien yang sudah memiliki kecenderungan akan penyakit ini.

V. GEJALA
Gejala dari penyakit lupus:
1. Manifestasi Sistemik
• demam
• menggigil
• nyeri sendi
• nyeri otot
• pembesaran kelenjar getah bening
• rasa tak nyaman pada tubuh
2. Kulit
• kemerahan di wajah
• ruam malar (kupu-kupu)
• lupus discoid
• atrofi (menyusutnya jaringan kulit)
• berkurangnya pigmen kulit (depigmentasi)
• bertambahnya lapisan keratin di kulit (hyperkeratosis)
• sensitive terhadap cahaya matahari
• rambut rontok
3. Muskuloskeletal (jaringan otot dan tulang)
• radang pada sendi-sendi kecil (arthritis perifer) yang simetris kanan dan kiri serta tidak menyebabkan cacat.
• Kadang-kadang dapat timbul radang otot (mio sitis)
4. Sistem Saraf Pusat (SSP)
• Gangguan kepribadian
• Psikosis
• Kejang
• Radang pembuluh darah (vaskulitis) di otak.
• Stroke
5. Kardivaskular (jantung dan pembuluh darah)
• Radang pada selaput pembungkus jantung (perikarditis)
• Radang pada otot jantung (miokarditis)
• Radang pada bagian dalam jantung (endokarditis).
• Radang pada pembuluh darah di jantung (vaskulitis kooroner)
6. Paru-paru
• Radang pada selaput pembungkus paru (pleuritis).
• Efusi pleura, yaitu tertimbunnya cairan yang berlebihan pada rongga pleura.
• Radang pada parenkim paru (pneumonitis).
• Perdarahan paru dapat terjadi, namun jarang.
7. Saluran Pencernaan
• Radang pada peritoneum (peritonitis).
• Radang pancreas (pankreatitis).
• Radang pembuluh darah (vaskulitis) mesenteric.
8. Ginjal
• Proteinuria
• Sindrom nefrotik
• glomerulonefritis

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
- hematuria (air kemih mengandung darah)
- batuk darah
- mimisan
- gangguan menelan
- bercak kulit
- bintik merah di kulit
- perubahan warna jari tangan bila ditekan
- mati rasa dan kesemutan
- luka di mulut
- kerontokan rambut
- nyeri perut
-gangguan penglihatan.

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis lupus ditegakkan berdasarkan ditemukannya 4 dari 11 gejala lupus yang khas, yaitu:

• Ruam kupu-kupu pada wajah (pipi dan pangkal hidung)
• Ruam pada kulit
• Luka pada mulut (biasanya tidak menimbulkan nyeri)
• Cairan di sekitar paru-paru, jantung, dan organ lainnya
• Artritis (artritis non-erosif yang melibatkan 2 atau beberapa sendi perifer,
• dimana tulang di sekitar persendian tidak mengalami kerusakan)
• Kelainan fungsi ginjal

- kadar protein dalam air kemih >0,5 mg/hari atau +++
- adanya elemen abnormal dalam air kemih yang berasal dari sel darah
merah/putih maupuan sel tubulus ginjal

• Fotosensitivitas (peka terhadap sinar matahari, menyebabkan pembentukan atau
• semakin memburuknya ruam kulit)
• Kelainan fungsi saraf atau otak (kejang atau psikosa)
• Hasil pemeriksaan darah positif untuk antibodi antinuklear
• Kelainan imunologis (hasil positif pada tes anti-DNA rantai ganda, tes anti-Sm, tes antibodi antifosfolipid; hasil positif palsu untuk tes sifilis).
• Kelainan darah

- Anemia hemolitik atau
- Leukopenia (jumlah leukosit <4000 sel/mm³) atau
- Limfopenia (jumlah limfosit < 1500 sel/mm³) atau
- Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/>

Pemeriksaan untuk menentukan adanya penyakit ini bervariasi, diantaranya:
1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya antibodi antinuklear, yang terdapat pada hampir semua penderita lupus. Tetapi antibodi ini juga juga bisa ditemukan pada penyakit lain. Karena itu jika menemukan antibodi antinuklear, harus dilakukan juga pemeriksaan untuk antibodi terhadap DNA rantai ganda. Kadar yang tinggi dari kedua antibodi ini hampir spesifik untuk lupus, tapi tidak semua penderita lupus memiliki antibodi ini. Pemeriksaan darah untuk mengukur kadar komplemen (protein yang berperan dalam sistem kekebalan) dan untuk menemukan antibodi lainnya, mungkin perlu dilakukan untuk memperkirakan aktivitas dan lamanya penyakit.
2. Rontgen dada menunjukkan pleuritis atau perikarditis
3. Pemeriksaan dada dengan bantuan stetoskop menunjukkan adanya gesekan pleura atau jantung
4. Analisa air kemih menunjukkan adanya darah atau protein
5. Hitung jenis darah menunjukkan adanya penurunan beberapa jenis sel darah
6. Biopsi ginjal
7. Pemeriksaan saraf.

VII. TERAPI
Tujuan Terapi
Terapi yang dilakukan pada pasien lupus bertujuan untuk mengurangi gejala dan melindungi organ viscera dari aktivitas autoimun dalam tubuh.

Standar Terapi
1. Non farmakologi :
- Penting untuk menghindari factor penyebab timbulnya serangan lupus, seperti cahaya ultraviolet, aktivitas yang berlebihan, dan stress.
- Membangun sikap mental yang positif. Hilangkan perasaan-perasaan negative seperti dengki, cemburu, putus asa, dan lainnya.
- Olah raga. Hindari olah raga yang terlalu berat seperti senam aerobic, high impact. Berenang sebaiknya di ruang tertutup.
- Mengukur kemampuan diri sendiri, tidak memaksakan diri.
- Istirahat yang cukup.
- Menjaga kesehatan rohani, mendekatkan diri kepada Tuhan, dan tidak menyalahkan diri sendiri.
- Dukungan psikis dari sesama penderita dan orang-orang yang dekat dengan kehidupan penderita sangat besar artinya dalam menumbuhkan keyakinan diri.
- Jauhi rokok dan alcohol
- Mengkonsumsi nutrisi yang memadai baik dari segi kuantitas maupun kualitas.
- Minumlah tablet multivitamin setiap hari, setidaknya multivitamin yang mengandung 200 mikrogram asam folat.
- Catat berat dan tinggi badan anda untuk mengetahui indeks massa tubuh (Body Mass Index/BMI).

2. Farmakologi
Obat-obatan yang dapat digunakan :
a. Obat Antiinflamasi
- NSAID
NSAID sering kali digunakan untuk menghilangkan keluhan demam, radang dan nyeri. Pada lupus, inflamasi dapat melibatkan satu atau lebih organ-organ tubuh, sehingga menyebabkan banyak masalah dan rasa tidak nyaman. Obat-obat yang sering diresepkan untuk meredakan nyeri dan inflamasi ini antara lain : ibuprofen, indometasin, dan naproksen.
- Penghambat Cox 2
Obat-obatan golongan ini secara selektif mampu mengontrol substansi-substansi kimia yang menyebabkan inflamasi pada sendi dan bagian tubuh yang lain. Penghambat cox-2 relatif aman digunakan oleh mereka yang mendapat terapi pengencer darah, tapi tetap mempunyai efek negative terhadap ginjal. Selain itu, obat ini dapat meningkatkan tekanan darah dan harganya lebih mahal.

b. Kortikosteroid
Secara alami kortikosteroid diproduksi oleh kelenjar adrenal (kelenjar anak ginjal) di dalam tubuh. Hormon ini dapat menekan system imun, yang mengontrol pembentukkan auto antibody. Setiap obat yang menenkan system imun dapat menyebabkan orang yang menggunakannya rentan terhadap infeksi. Penting bagi penderita lupus yang akan menggunakan obat ini untuk melakukan pemeriksaan ada tidaknya infeksi tuberculosis (TB) yang tersembunyi atau laten. Hal yang penting diperhatikan adalah kektika penderita menghentikan penggunaan kortikosteroid maka penghentiannya tidak boleh dilakukan secara mendadak. Tetapi harus menurunkan dosisnya perlahan-lahan. Ini dimaksudkan agar kelenjar adrenal yang sementara mati selama penderita menggunakan kortikosteroid tidak menjadi kaget dan memproduksi hormone dalam jumlah yang cukup ketika suatu saat obat-obat kortikosteroid dihentikan. Bila penggunaan kortikoteroid dihentikan mendadak, maka dapat timbul suatu keadaan yang disebut insufisiensi adrenal, karena kelenjar adrenal tidak mampu bila tiba-tiba harus memproduksi hormon dalam jumlah besar.

c. Antimalaria
Antimalaria yang dapat dipakai untk terapi lupus adalah hydroxychloroquine. Obat ini merupakan imunosupresan ringan, dapat menurunkan kolesterol, dan berfungsi untuk mengencerkan darah (antikoagulan). Obat ini dapat dipakai untuk mengobati lupus yang ringan atau sedang, antiphospholipid syndrome (APLS), dan berbagai jenis penyakit autoimun seperti arthritis rheumatoid dan sindrom Sjogren. Obat antimalaria lain yang dapat digunakan adalah chloroquine yang lebih poten daripada hydroxychloroquine.

d. Imunosupresan
Obat-obat kemoterapi dapat berfungsi sebagai penekan system imun (imunosupresan) dan hanya dianjurkan untuk dipakai oleh penderita lupus yang parah. Obat kemoterapi yang sering dipakai adalah:
- Sikolofosfamid
Merupakan obat yang sangat poten. Juga disebut alkylating karena obat ini secara kimiawi merubah molekul-molekul di dalam sel sehingga mencegah sel tersebut membelah. Siklofosfamid dapat diminum atau disuntikkan ke dalam pembuluh darah balik (intravena).
Siklofosfamid merupakan obat untuk lupus yang sangat parah, yang menimbulkan komplikasi pada ginjal, paru, dan otak. Efek samping obat ini bervariasi, tergantung pada dosis yang diberikan dan kepekaan individual. Efek samping yang dapat timbul antara lain : rambut rontok, produksi sum-sum tulang yang berkurang, nyeri di rongga mulut, dan rasa lelah.
- Azathioprin
Obat kemoterapi ini lebih ringan daripada siklofosfamid. Obat ini tidak boleh diberikan pada wanita hamil dan menyusui. Obat ini mempengaruhi sel limfosit T yang mengatur respon imun.
Efek samping azathioprin antara lain menurunkan sel darah putih (leukosit) dan sel beku darah (platelet). Dalam dosis terapi untuk mengobati lupus, obat ini dapat menyebabkan hepatitis.
- Chlorambucil
Obat ini diberikan dalam bentuk pil. Chlorambucil jarang digunakan kecuali pada pasien-pasien dengan kontraindikasi menggunakan siklofosfamid dan azathioprin. Penggunaan cholambucil dapat menyebabkan timbulnya tumor. Obat ini juga dapat menurunkan jumlah leukosit dan platelet.
- Cyclosporine
Cyclosporine diproduksi oleh jamur, aslinya digunakan untuk mencegah penolakan pada transplantasi jaringan. Obat ini diberikan dalam bentuk pil atau disuntikkan ke dalam vena.
Efek samping yang timbul adalah menurunnya fungsi ginjal dan fungsi hati, tumbuh rambut di wajah, dan pembesaran gusi.
- Methotrexate
Obat ini aman dan sering digunakan untuk mengobati arthritis rheumatoid dengan dosis sekali seminggu. Obat ini bekerja pada jalur spesifik dalam tubuh yang disebut jalur folat dan melibatkan enzim spesifik.
Efek samping terbesar (tapi jarang timbul) dari obat ini adalah dapat menyebabkan penyakit hati yang disebut “sirosis”, dimana sel-sel hati yang normal diganti oleh jaringan ikat dan ukuran hati mengecil.efek samping yang lain yaitu hilangnya nafsu makan, muntah, diare, dan penurunan berat badan.
- Mycophenolate mofetil
Obat ini digunakan untuk lupus yang parah, dimana penyakit ini telah menimbulkan komplikasi terhadap organ-organ penting dalam tubuh. Mycophenolate mofetil bekerja dengan cara menghambat fungsi sel B dan sel T. Dosis obat ini adalah 1000-2000 mg yang diminum dua kali sehari.
Efek samping jangka panjang dapat menimbulkan keganasan.

e. Dapson
Dapson jarang digunakan oleh penderita lupus. Efek samping yang sering timbul oleh obat ini adalah perusakan sel darah merah dan methemoglobinemia (perubahan pigmen sel darah merah) sehingga menyebabkan menurunnya kemampuan sel darah merah untuk mengikat oksigen. Efek samping yang lain yaitu hilangnya nafsu makan, mual, ruam di kulit, gelisah, serta rasa baal dan kesemutan di tangan dan kaki.

f. Antikoagulan
Bila penderita lupus mengalami pembekuan darah maka harus diberikan obat untuk mengencerkan darah (antikogulan) seperti heparin, dan warfarin.
Heparin sering digunakan selama kehamilan karena efek antikoagulan dari heparin mudah dihilangkan dan kuran toksik bagi ibu hamil dan janinnya. Penggunaan heparin jangka panjang dapat menimbulkan efek samping osteoporosis dan penurunan jumlah platelet.

g. Obat Baru untuk lupus
Dilaporkan beberapa obat baru untuk lupus yang dibahas di Kongres Internasional Lupus di New York. Salah satu obat baru adalah LymphoStat-B (BLyS=B lymphocyte stimulator). Limposit B adalah sel yang berkembang menjadi sel plasma yang memproduksi antibodi, odi yang salah arah pada pasien lupus.
Lymphostat-B termasuk obat golongan antibodi monoklonal, yang mengenal secara khusus aktivitas biologis protein BLyS, kemudian menghambat aktivitas protein tersebut sehingga limfosit B tidak bisa berkembang menjadi sel plasma yang yang memproduksi antibody. Berkurangnya produksi antibody menyebabkan aktivitas penyakit lupus mudah dikontrol.

h. Terapi Eksperimental (masih dalam penelitian)
 Plasmaphaeresis
Plasmaphaeresis adalah pengeluaran plasma (cairan jernih dalam darah) untuk membersihkan sel darah merah dan sel darah putih kemudian dikembalikan ke sirkulasi.

 Transplantasi Sel Induk (stem cell) atau cangkok sum sum tulang
Stem cell disebut pula “progenitor” adalah sumber dari seluruh tipe sel yang berada di dalam sumsum tulang.
Mekanisme kerja tranplantasi stem cell adalah mengganti sel-sel penyebab penyakit (sel-sel pembentuk antibody yang menyerang diri sendiri) yang ada di sumsum tulang. Prosedurnya sebagai berikut : pertama-tama dilakukan radiasi atau pangobatan secara kimiawi umtuk menghancurkan sel-sel di dalam sumsum tulang pasien. Selanjutnya sel-sel baru dimasukkan ke dalam sumsum tulang pasien. Sel-sel baru tersebut dapat berasal dari sumsum tulang si pasien sendiri yang telah dibersihkan, atau dapat pula berasal dari sel-sel sumsum tulang orang lain yang sehat dan secara genetik identik dengan pasien. Hasilnya cukup memberi harapan.

 Radiasi Limfoid Total
Prosedur ini sekarang tidak lagi dipergunakan untuk mengobati lupus.

Outcome terapi
Terapi dilakukan jika :
- pengobatan ditujukan pada gejala-gejala yang timbul terlebih dahulu sebelum pengobatan pada penyakit lupus itu sendiri
- waktu penyembuhan pada penyakit lupus bervariasi pada tiap individu
- untuk terapi lebih lanjut dilakukan rehabilitasi lupus
- terapi suportif (dukungan keluarga, berfikir positif)